紛争処理の申請について

申請可能な事案

・自賠責保険・共済に請求し、保険会社・共済組合から支払い(支払い不能)の通知があった事案。
・自動車(任意)保険・共済の対人賠償について自賠責保険・共済の支払いに係る部分について判断(事前認定)がなされている事案。
(注)人身傷害補償型自動車保険・共済は対象外となります。

申請をお受けできない事案

次のいずれかに該当する場合、本機構では紛争処理を行いませんのでご注意願います。
(1) 当事者間の紛争が解決しているとき
(2) 他の相談機関または紛争処理機関で解決を申し出ている場合
※他の機関での中断・中止・終結の手続きをされた場合には受け付けることができます。
(3) 不当な目的で申請したと認められる場合
(4) 正当な権利のない代理人が申請した場合
(5) 弁護士法第72条に違反する疑いのある場合
(6) 自賠責保険・共済から支払われる保険金・共済金等の支払額に影響がない場合
※例えば、既に支払限度額まで支払われている場合
(7) 本機構によって既に紛争処理を行った事案である場合
(8) 自賠責保険・共済への請求がない場合あるいはいずれの契約もない場合
(9) その他、本機構で紛争処理を実施することが適当でない場合
※この場合、解決のために適当と思われる他の方法があればご案内いたします。

申請できる人

・ 交通事故の被害者(死亡事故の場合はご遺族)・加害者(被保険者)・保険会社・共済組合又はそれら代理人の方。
(正当な権限を持たない代理人の方からの申請はできません。)

申請書類

・ 紛争処理申請書
・ 別紙(紛争処理申請書・「⑥紛争処理を求める事項」について具体的に記載)
・ 同意書
・ (代理人申請の場合)委任状(注)及び委任者の印鑑証明書(原則として申請日前3ヶ月以内に発行されたもの)(受任者の印鑑証明書は必要ありません)
・ 添付書類

(注)書式は特に定めていませんが、本機構への申請に係る一切の権限を委任することを明記願います。

【ファイルのダウンロード】
Windows:リンクもしくはPDFのアイコンを『右クリック』→『対象をファイルに保存』でダウンロード
Macintosh:『control+クリック』でダウンロードしてください。

注意事項

1. 紛争処理申請書、同意書には必ず署名・捺印をして下さい。
2. 添付書類は以下をご用意下さい。(コピー可)
 ①交通事故証明書
 ②保険会社・共済組合からの通知書(回答書)
 ③その他(事故関係書類)(※)
  ※保険会社・共済組合から返却された写真、CD、DVD、レントゲン画像、その他書類等あれば提出して下さい。
3. 提出された紛争処理申請書、別紙、同意書、(代理人申請の場合の)委任状、印鑑証明書は返却致しません。(添付書類は返却致します。)
4. 申請書の記載方法につき、ご不明の場合は無料電話「0120-159-700」で受け付けておりますのでお問合せ下さい。

申請の費用

・ 紛争処理にあたっての費用は原則として必要ありませんが、電話通話料や郵送料等の通信費、医療関係書類の取付費用など、申請に要する費用は当事者に負担していただきます。

申請書等の送付先

・ 本機構所定の申請用紙に必要事項を記入し、必要資料を添付のうえ、下記の事務所宛にご送付ください。

本部(東京)(「近畿・中・四国地域」以外)
〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-4
龍名館本店ビル11階
大阪支部(「近畿・中・四国地域」)
〒541-0051 大阪府大阪市中央区備後町3-2-15
モレスコ本町ビル2階

・送付資料に不足がないか、上記ファイル「送付資料チェックリスト」を利用してご確認ください。
また、当該チェックリストは本機構でも送付資料の有無を確認する際に利用させて頂きますので、申請書類と共にご送付ください。


・ 申請書の作成にあたっては、上記記入例をご参照ください。
Copyright(c)2013 Foundation jibaiseki handling of disputes mechanism. All rights reserved.