紛争処理の申請について
申請可能な事案
・自賠責保険会社・共済組合に保険金等を請求し、支払い又は支払不可の通知があった事案
・自動車（任意）保険・共済の対人賠償について自賠責保険・共済の支払いに係る部分について判断（事前認定）がなされている事案
（注）人身傷害補償型自動車保険・共済は対象外となります。
申請をお受けできない事案
（１）当事者間の紛争が解決している事案
（２）他の機関（日弁連交通事故相談センター等）に斡旋等を申し出ている事案
（３）申請者が不当な目的により紛争処理の申請をしたものと認められる事案
（４）申請者が権利又は権限を有しないと認められる事案
（５）弁護士法第72条に違反する合理的な疑いのある者からの申請と認められる事案
（６）自賠責保険会社・共済組合からの保険金等支払金額に影響がないと認められる事案
（７）当機構で既に紛争処理を行った事案
（８）自賠責保険会社・共済組合への請求が行われていない事案
（９）その他、当機構で紛争処理を実施することが適当でないと認められる事案
※この場合、解決のために適当と思われる他の方法があればご案内いたします。
申請できる人
・自動車事故の被害者（死亡事故の場合はご遺族）、加害者（被保険者）、保険会社・共済組合又はそれらの代理人の方
申請書類
・紛争処理申請書
・別紙
・同意書
・（代理人申請の場合）委任状（注）及び委任者の印鑑証明書（原則として申請日前３ヶ月以内に発行されたもの）をご用意下さい。（受任者の印鑑証明書は必要ありません）
・添付書類
（注）書式は特に定めていませんが、当機構への申請に係る一切の権限を委任することを明記願います。
【ファイルのダウンロード】
Windows:リンクもしくはPDFのアイコンを『右クリック』→『対象をファイルに保存』でダウンロード
Macintosh:『control+クリック』でダウンロードしてください。
（申請された後に「変更」または「取下げ」が生じた場合に使用する書類）
・紛争処理申請の変更申請書・紛争処理申請の取下げ書
申請された方が使用する書類です。使用する際は当機構よりご案内いたします。
（これから申請される方は不要です）
注意事項
1. 紛争処理申請書、同意書には必ず署名をして下さい。
2. 添付書類は以下をご用意下さい。（コピー可）
①交通事故証明書
②保険会社・共済組合からの通知書（回答書）
③その他（事故関係書類）（※）
※ 保険会社・共済組合から返却された写真、CD、DVD、レントゲン画像、その他書類等があれば提出して下さい。
3. 提出された紛争処理申請書、別紙、同意書、（代理人申請の場合の）委任状、印鑑証明書は返却致しません。（添付書類は返送致します）
4. 申請書の記載方法につき、ご不明の場合は無料電話0120–159–700で受け付けておりますのでお問合せ下さい。
申請の費用
・ 紛争処理についての費用（調停費用）は原則としてかかりませんが、申請に要する電話通話料、郵送料等の通信費、医療関係書類の取得費用など、申請及び申請後に要する費用は当事者にてご負担いただきます。
申請書等の送付先
・ 本機構所定の申請用紙に必要事項を記入し、必要資料を添付のうえ、下記の事務所宛にご送付ください。
| 本部（東京）（「近畿・中国・四国地域」以外） 〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-4 龍名館本店ビル11階 |
| 大阪支部（「近畿・中国・四国地域」） 〒541-0051 大阪府大阪市中央区備後町3-2-15 モレスコ本町ビル2階 |
・送付資料に不足がないか、上記ファイル「送付資料チェックリスト」を利用してご確認ください。
また、当該チェックリストは本機構でも送付資料の有無を確認する際に利用させて頂きますので、申請書類と共にご送付ください。
電子申請について
以下のサイトから、「申請書類」(※)をモノクロＰＤＦで送信することができます。
※電子申請の対象となる申請書類。
・ 「紛争処理申請書」
・ 「同意書」
・ 「別紙（15枚まで）」（※１）
（※１）15枚超となる場合、16枚目以降は別途郵送するようお願いします。
・ 代理申請の場合の「委任状」
・ 代理申請の場合の「委任者の印鑑証明書」
・ 添付書類
①「交通事故証明書」
②「保険会社・共済組合からの通知書」（※２）
（※２）15枚超となる場合、16枚目以降は別途郵送するようお願いします。
・ 「送付資料チェックリスト」
（注）電子申請のお取扱いができないケース
1. 各書類のモノクロＰＤＦのサイズが、お取扱い可能なデータ容量を上回ったケース
詳しくは、電子申請サイトをご確認ください。
2. その他（事故関係書類）
保険会社・共済組合から返却された写真、ＣＤ、ＤＶＤ、レントゲン画像、その他書類等は、
データ容量が膨大となる等のため、当サイトでは電子手続きのお取り扱いを行っていません。
別途郵送するようお願いします。